[별지 제17호 서식]

간접비지불사유 및 확인서

수행기관장	소속	학과(전공)	성 명
연구과제명
지 원 기 관			연구기간
지원사업명
직 접 지급 사유

지출비목	지급액	지급일자	지급 대 상 자 (상호 및 성명)	지 급 내 역

붙임 : 영수증    매

연구 수행 과정에서 위와 같이 부득이한 사정으로 연구비를 직접 지급하였기에 지불확인서를 제출합니다.

년     월     일

수행기관장            (인)

부산대학교 산학협력단장 귀하